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保险核保的那些问题,答案全都在这里!

2018-08-28
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【导读】 么是核保?核保,英文“underwriting”,是指保险公司对被保险人的死亡率和发病率风险运用专业风险评估技术进行评估,并根据评估结果对被保险人的风险进行分级。简而言之就是风险识别,风险评估和风险分级的过程。 核保师的很大一部分职责,是要确保风险体的同质同价:风险最小的优质体,一定会挣钱(就是八卦姐酱婶儿滴,买优选产品就是根据身体状况好坏确定费率的产品,就可以最便宜的费率买) 大部分风险在正常承受范围内,部分可能亏欠,但是经过一定的核保选择,总体还是会赚钱(大多数人属于这个行列,以标准费率买到

么是核保?

核保,英文“underwriting”,是指保险公司对被保险人的死亡率和发病率风险运用专业风险评估技术进行评估,并根据评估结果对被保险人的风险进行分级。简而言之就是风险识别,风险评估和风险分级的过程

 

核保师的很大一部分职责,是要确保风险体的同质同价:

  • 风险最小的优质体,一定会挣钱(就是八卦姐酱婶儿滴,买优选产品就是根据身体状况好坏确定费率的产品,就可以最便宜的费率买)

  •  大部分风险在正常承受范围内,部分可能亏欠,但是经过一定的核保选择,总体还是会赚钱(大多数人属于这个行列,以标准费率买到产品)

  • 风险最大的不合格体,一定会赔钱(这就是非标准体了,有可能被加费、部分免责、延期、甚至被拒保)

 

为什么要进行核保?

1.逆选择和道德风险的控制

  • 信息不对称,劣币驱逐良币

  • 身体不健康的人对保险的需求比身体健康的人对保险的需求要高

保险天生具有吸引劣币(劣质体)的性质,身体好的人想不到买保险,身体不好的恨不得能多交点钱买个保险。所以,如果保险公司完全不把控的话,可以想象,吸纳进来的都是不健康体,而健康的人群则认为自己生病概率小而远离保险。所以,保险公司必须核保,否则,直接做慈善不就得了?

 

2.避免理赔经验比预计理赔差

一颗大树和一片森林的关系(保险是射幸合同,精算是对整个群体进行定价,核保是针对单个个体进行定价,可以理解为一棵大树和一片森林的关系)

每个产品在定价的时候,对退保率、理赔率,都有一定的假设,是基于样本量足够大的基础上做的测算,而核保就是对个体进行校验。


3.理赔二核,从入口和出口对风险进行把控

应该赔付的一定可以赔得到,不该赔付的坚决不赔

二核就是指核保核赔,一个控制前端,一个把握后端,你们说保险公司严进宽出或者宽进严出,就是指这两个。但是,据八卦姐看来,现在的理赔真的是已经到了比较规范的地步,“保险公司会想尽一切办法不赔”这样的结论真的不符合事实,事实甚至是,明知道有问题的但是没有办法在约定时间拿到证据的,也都只能赔了。

逆选择和道德风险

1.逆选择

是指有比一般投保人有更大的提早死亡/罹患疾病倾向的投保人(被保险人)试图或继续获得生命/健康保险的情况。


2.道德风险

  • 是指投保人(被保险人)为了获得保险金或者为了支付较低廉的保费,而在投保申请中提供不实陈述(健康方面或财务方面)。这种隐瞒、欺骗行为称为道德风险。

  • 道德风险有时很难证实


说句实话,随着信息的流通以及保险观念的普及,逆选择和道德风险是在日益增高的。

 

医务核保/财务核保

1.医务核保:

对被保险人的健康信息收集并对健康状况进行评估的过程

 

2.财务核保

  • 保险利益

  • 投被保险人的经济状况

  • 保额与收入能力的匹配

     

3.其他风险类型的核保

  • 职业的核保(在意外险中尤其常见,比方蜘蛛人——擦玻璃的高危职业,意外险就是拒保的)

  • 旅行和居住地的核保(为啥某些产品在特定地区限制销售,就是和风险评估有关,比方,北京某区就是各大公司住院医疗险的禁地,因为,医院容易和患者“合作”,轻易出具住院证明)

  • 运动和业余爱好的核保(潜水、跳高滑雪等高风险运动在一般意外险中也会被除外,除非专门的特定意外险) 

 

不得不提的不可抗辩和弃权及禁止反言

  • 投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同;

  • 前款规定的保险合同,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭,自合同成立之日起超过二年的保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任;

  • 保险体检不能替代客户如实告知(司法解释三,也就是说,客户不能以保险公司要求我体检了而不如实告知)。

保险欺诈不受两年不可抗辩期条款限制!!!(重要的事情用三个标点符号)

 

医务核保要求

1.免体检额的确定

考虑的因素包括:性别,年龄,渠道,团体人数及保费规模(团险),既往理赔经验分析,业务规模,差异化的免体检额度设置,同业水平等

各家公司的免体检额并不完全相同,也不是大公司额度就高小公司额度就低,都不一定的,和地区也有关系。通常来说,大城市额度更高,代理人渠道比网销渠道高。

 

2.超过免体检额但保额较低的保单核保要求

  • 公司核保规则所设定的体检项目

  • 客户近半年的体检报告,团险客户近一年的体检报告

 

3.对于健康告知异常的客户,索取健康问卷和医疗报告


4.除按照公司核保规则要求的体检项目外,再保险公司建议或要求加查的体检项目,如甲状腺B超

 

财务核保要求

1.工薪阶层客户收入劳动能力的证明

  • 薪资单或个人所得税单

  • 个人净资产的证明


2.企业主客户企业拥有情况及经营状况的证明

  • 企业营业执照

  • 企业验资报告

  • 企业连续三年的审计报告

  • 企业的债务相关资料


对于保险来说,你的身体状况是一回事,财务状况又是另外一回事,而且,这个不是看现在,而是看将来持续的能力,就是得证明你将来还有钱交保费。也正因为如此,保险公司通常会要求(年龄+交费期间≦60岁),就是让大家在有经济能力的时候(退休前)把保费都交完。对大保单来说,财务核保比医务核保更关键。


最后,总结一下:

保险医学和核保医学是相互关联又不同的,保险医学关注的是客户的风险以及该风险可能对将来的理赔造成的影响,而临床医学关注的是疾病本身。

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